近日，記者從大同市醫(yī)保局獲悉，為完善職工基本醫(yī)療保險制度，增強門診共濟保障功能，切實減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，今年1月1日起，大同市全面實施統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度。在一個自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元，這標志著大同市推動門診統(tǒng)籌實現(xiàn)“新突破”，職工門診統(tǒng)籌制度正式建立，僅1月2日，大同市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌已經(jīng)發(fā)生93例結算數(shù)據(jù)。
據(jù)了解，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度是指參加大同市職工醫(yī)保且有醫(yī)保個人賬戶的參保人員，因治療常見病、多發(fā)病在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店門診處方外配購藥發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需基金按年度從職工基本醫(yī)保基金中列支。用人單位及參保職工不另行繳費。同時，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務項目目錄。參保職工在門診使用甲類藥品和醫(yī)療服務項目按規(guī)定支付；使用乙類藥品、耗材和醫(yī)療服務項目先按照大同市職工醫(yī)保住院先行自付比例政策自付部分費用后，其余符合政策規(guī)定費用按職工門診統(tǒng)籌報銷比例給予支付。
大同市醫(yī)保局相關工作人員介紹，參保職工在三類及以下收費價格醫(yī)療機構、二類收費價格醫(yī)療機構、一類收費價格醫(yī)療機構就診，門診統(tǒng)籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次，符合規(guī)定的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。在一個自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。統(tǒng)籌基金支付普通門診統(tǒng)籌的額度不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。參保職工普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準以上、最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔。個人支付部分可由醫(yī)保個人賬戶（含家庭共濟賬戶）按規(guī)定支付，其中在一類收費價格定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%，退休職工統(tǒng)籌基金支付55%；在二類收費價格定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付55%，退休職工統(tǒng)籌基金支付60%；在三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付60%，退休職工統(tǒng)籌基金支付65%。在定點零售藥店持定點醫(yī)療機構外配處方發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用，起付標準、基金支付比例按開具處方的定點醫(yī)療機構級別執(zhí)行。
另外，參保職工辦理基本醫(yī)保關系在職轉退休，從享受醫(yī)保退休待遇之日起，按照退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例和支付限額執(zhí)行。參保職工在定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。
