8月28日，市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（同醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)，以下簡稱《通知》），對(duì)2023年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、參保擴(kuò)面、鞏固成果、醫(yī)保支付、帶量采購、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等各項(xiàng)工作進(jìn)行明確。
一、起草背景及過程
為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和黨中央國務(wù)院、省委省政府、市委市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)決策部署，持續(xù)推進(jìn)健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增強(qiáng)基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，按照省醫(yī)保局、財(cái)政廳、稅務(wù)局《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（晉醫(yī)保發(fā)﹝2023﹞13號(hào)）要求，市醫(yī)保局、市財(cái)政廳、市稅務(wù)局制定了《通知》，對(duì)做好2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作進(jìn)行了安排部署。
二、主要內(nèi)容
《通知》提高了籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照國家、省要求，明確2023年全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達(dá)到每人每年640元。2023年預(yù)收2024年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，達(dá)到每人每年380元。其中，困難群眾個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：特困供養(yǎng)人員給予個(gè)人繳費(fèi)部分全額資助。返貧致貧人口按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90％的比例給予定額資助（資助金額342元），個(gè)人繳費(fèi)38元；低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力殘疾人（重度殘疾人）按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80％的比例給予定額資助（資助金額304元），個(gè)人繳費(fèi)76元；易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口，不含已納入低保、特困供養(yǎng)范圍人員）給予個(gè)人繳費(fèi)部分280元的定額資助，個(gè)人繳費(fèi)100元；在鄉(xiāng)不享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象由退役軍人事務(wù)部門按優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助政策執(zhí)行。
《通知》提升了待遇水平。一是擴(kuò)大居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。從2023年9月1日起，將參保居民在孕期因妊娠合并癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠晚期出血、宮外孕發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶M(jìn)一步減輕參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是擴(kuò)大“兩病”用藥范圍。從2023年9月1日起，“兩病”參?；颊呤褂梦沂∷幤纺夸浄秶鷥?nèi)的降血壓、降血糖藥品，均可按規(guī)定納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。三是提高居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。2024年起，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至300元。四是完善大學(xué)生保障措施。在我市大（中）專院校就讀的學(xué)生在學(xué)籍地參保并繳納醫(yī)保費(fèi)用，寒暑假及國家法定節(jié)假日（或雙休日）期間，在原戶籍地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的、辦理休學(xué)在原戶籍地或?qū)嵙?xí)期間在實(shí)習(xí)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按異地長期居住人員住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。在此期間，因病情需要，確需轉(zhuǎn)往其他省外就醫(yī)的，按大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
《通知》推進(jìn)了參保擴(kuò)面。明確因醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)換人員在斷保后3個(gè)月內(nèi)，醫(yī)保參保繳費(fèi)和待遇享受可無縫銜接。即：符合規(guī)定的職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)人員，當(dāng)年退出現(xiàn)役的軍人及隨遷的由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)配偶，以及刑滿釋放等退出其他制度保障的人員，在退出其他制度保障3個(gè)月內(nèi)，在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后可按規(guī)定補(bǔ)辦居民醫(yī)保參保手續(xù)，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇。
《通知》要求進(jìn)一步鞏固脫貧攻堅(jiān)成果。一是繼續(xù)做好醫(yī)療救助對(duì)困難群眾參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)分類資助工作，確保農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保全覆蓋。二是統(tǒng)籌提高醫(yī)療救助資金使用效率，用足用好資助參保、直接救助政策，確保應(yīng)資盡資、應(yīng)救盡救。三是健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，完善參保動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者預(yù)警、部門間信息共享、風(fēng)險(xiǎn)協(xié)同處置等工作機(jī)制，確保風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早幫扶。四是完善依申請(qǐng)救助機(jī)制，對(duì)經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定核準(zhǔn)身份的困難群眾按規(guī)定實(shí)施分類救助，及時(shí)落實(shí)醫(yī)療救助政策。
《通知》完善了醫(yī)保支付管理。一是做好“雙通道”管理藥品醫(yī)保服務(wù)。推動(dòng)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升“雙通道”藥品供應(yīng)保障水平。二是繼續(xù)做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，及時(shí)將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑提請(qǐng)省局納入醫(yī)保支付范圍。三是全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，2023年12月底前，統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)乙等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部啟動(dòng)支付方式改革，住院病種和醫(yī)?；鹬С龈采w比例分別達(dá)到90％和70％。
《通知》對(duì)醫(yī)藥集中帶量采購和價(jià)格管理進(jìn)行了安排部署。一是持續(xù)擴(kuò)大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，全面落實(shí)好國家組織新批次藥品和高值醫(yī)用耗材集采，積極參加省級(jí)組織跨省聯(lián)盟藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，按省局工作進(jìn)度安排開展我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材集采協(xié)議期滿接續(xù)工作。二是規(guī)范我市采購平臺(tái)藥品掛網(wǎng)、撤網(wǎng)工作，推進(jìn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，加強(qiáng)與山西省掛網(wǎng)藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)調(diào)整。
《通知》加強(qiáng)了醫(yī)保基金監(jiān)管。一是做好打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治、飛行檢查、日常稽核、基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)等常態(tài)化監(jiān)管工作。二是規(guī)范行政執(zhí)法規(guī)程，統(tǒng)一行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)。三是推進(jìn)智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控和對(duì)全量醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)的全面審核。四是加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，全面實(shí)施醫(yī)保基金預(yù)算績效管理，做好醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析。
《通知》健全了醫(yī)保公共管理服務(wù)。一是實(shí)施全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理模式，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）下沉，推廣“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。二是全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。三是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，積極參與推進(jìn)“出生一件事”聯(lián)辦。
為切實(shí)抓好組織實(shí)施，《通知》要求各有關(guān)部門壓實(shí)工作責(zé)任、強(qiáng)化部門協(xié)同、加大宣傳力度，確保各項(xiàng)政策措施落地見效，促進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展成果更好惠及參保群眾。
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