山西省醫(yī)療保障局?
關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務醫(yī)保支付 (試行)工作的通知
晉醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號
各市醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保險管理服務中心、省藥械集中招標采購中心：
為進一步提升參保群眾門診就醫(yī)購藥和待遇享受便捷性，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號）和《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）要求，現(xiàn)就定點醫(yī)療機構和零售藥店試行開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務醫(yī)保支付工作有關問題通知如下。
一、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保服務范圍條件及要求
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)應將以本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構為依托、取得衛(wèi)生健康部門開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動許可，且信息系統(tǒng)能與省級醫(yī)保電子處方流轉平臺（以下簡稱“處方平臺”）對接的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保服務范圍，為參保人員提供職工門診統(tǒng)籌和使用個人賬戶在線就醫(yī)購藥的醫(yī)保結算服務，具備條件的地區(qū)可開展城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌及門診慢特病、“雙通道”門診特藥等就醫(yī)購藥的醫(yī)保結算服務。
（二）參保人員登陸互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診，醫(yī)師通過網(wǎng)上問診為常見病、慢性病復診患者開具電子處方，電子處方進入處方平臺，參保人員憑電子處方在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定結算報銷，其中由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或藥店直接結算。
（三）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上復診醫(yī)保處方應當全部進入處方平臺，定點醫(yī)藥機構通過參保人員醫(yī)保電子憑證直接從處方平臺下載處方，為參保人員提供售藥服務。參保人員可自主選擇在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或定點零售藥店通過線上或在實體門店購藥。
（四）醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院實行省內(nèi)互認，各市應將省內(nèi)其他市已經(jīng)納入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”并在省級醫(yī)保經(jīng)辦機構備案的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入本市門診統(tǒng)籌、個人賬戶門診線上診療和處方服務的范圍，處方可通過處方平臺在省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)使用，為參保人員提供藥品配售服務。
二、零售藥店納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務范圍條件及要求
已接入處方平臺的定點零售藥店，均可開展門診統(tǒng)籌的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結算服務。
通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及處方流轉平臺開展互聯(lián)網(wǎng)購藥醫(yī)保移動支付的零售藥店，以及開展醫(yī)保個人賬戶資金線上購買非處方藥品醫(yī)保移動支付的零售藥店，應當具備以下條件：
（一）屬于醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)定點零售藥店，近1年內(nèi)未被藥監(jiān)（市場監(jiān)管）部門行政立案處罰及醫(yī)保、衛(wèi)健等部門行政處罰，未被醫(yī)保經(jīng)辦機構處以中止（暫停）服務協(xié)議；
（二）信息系統(tǒng)（包括“進銷存”系統(tǒng)）已接入處方平臺；
（三）零售連鎖藥店連鎖總部或單體藥店取得相關互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營資質；
（四）具備開通醫(yī)保移動支付的技術條件。
定點零售藥店開展互聯(lián)網(wǎng)購藥醫(yī)保移動支付、線下配送的，藥品配送不超出本統(tǒng)籌地區(qū)范圍。
三、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構納入流程
（一）提出申請?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院以及開展醫(yī)保移動支付的藥店（以下簡稱“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構”）持相關資料向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構（太原市行政區(qū)域內(nèi)申請省直、太原市醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)服務的醫(yī)藥機構統(tǒng)一向太原市醫(yī)保中心申請）提出申請。
1.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提交以下材料：
（1）《互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保支付結算服務申請表》；
（2）主管部門批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關資質證照；
（3）《“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務醫(yī)師名單》；
（4）醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療管理制度。
2.開展互聯(lián)網(wǎng)購藥醫(yī)保移動支付的零售藥店提交以下材料：
（1）《互聯(lián)網(wǎng)藥品配售醫(yī)保移動支付結算服務申請表》；
（2）主管部門批準開展互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售的資質證照；
（3）無相關行政處罰承諾書；
（4）通過國家定點醫(yī)藥機構移動支付測試環(huán)境申請審批截圖；
（5）互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售內(nèi)部管理制度。
（二）核對信息。經(jīng)辦機構核對《申請表》內(nèi)容是否完整，相關資料是否齊全，核查衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管（市場監(jiān)管）部門批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療和藥品配售等服務的證照。
（三）系統(tǒng)核驗。經(jīng)辦機構對醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)（包括“進銷存”系統(tǒng)）與醫(yī)保信息系統(tǒng)、處方平臺對接、醫(yī)保移動支付技術條件等情況進行核驗，確認能滿足運行需要。
（四）核準納入。經(jīng)核對核驗，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構符合規(guī)定條件的，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構核準納入醫(yī)保服務。
（五）報省備案。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構將相關資料報省級經(jīng)辦機構備案。
（六）開通服務。省級經(jīng)辦機構在醫(yī)保信息系統(tǒng)正式開通其互聯(lián)網(wǎng)診療、藥品配售及醫(yī)保支付結算服務。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構簽定補充協(xié)議或在年度協(xié)議中增加相應內(nèi)容。
（七）公布名單。省級經(jīng)辦機構通過醫(yī)保部門官方網(wǎng)站等渠道統(tǒng)一公布全省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構名單，供參保人員選擇就醫(yī)購藥。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構至少每季度開展一次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構申報納入工作，一般在每季度首月開展申報，次月底前完成審核、納入及公布工作。
四、工作要求
（一）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構必須嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)健委《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》，以及國家市場監(jiān)管總局《藥品網(wǎng)絡銷售監(jiān)督管理辦法》、國家食藥監(jiān)總局《互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務管理辦法》等規(guī)章和政策規(guī)定，規(guī)范開展互聯(lián)網(wǎng)診療、藥品配售和醫(yī)保支付結算服務。
（二）加強醫(yī)保處方流轉平臺管理，建立嚴密的參?；颊邆€人信息保密制度，確保信息安全。定點醫(yī)藥機構接入處方平臺，醫(yī)保端信息系統(tǒng)服務商不得收取任何費用。
（三）各市醫(yī)保部門要加強醫(yī)保醫(yī)師管理。提供涉及醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)診療服務、開具處方的醫(yī)師，應當是在我省區(qū)域內(nèi)注冊、已經(jīng)在國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫登記并取得統(tǒng)一代碼的醫(yī)保醫(yī)師。
（四）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構要加強診療和銷售資料管理，能夠完整留存參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄、患者提供的具有明確診斷的病歷資料等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯，能夠為患者提供電子票據(jù)或紙質票據(jù)。
（五）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應依托醫(yī)保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人使用真實身份。
（六）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的藥品處方，由醫(yī)院藥師及藥店藥師按規(guī)定分別進行審方。
（七）承擔門診慢特病、門診統(tǒng)籌和“雙通道”門診特藥供藥的藥店，應積極參加藥品集中帶量采購，銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的價格，可參照省藥械采購平臺掛網(wǎng)價格和市場價格合理確定。
（八）醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立以醫(yī)?；鹗褂?、醫(yī)療服務質量、患者就診購藥滿意度等為核心的考核指標體系，定期對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及其依托的實體醫(yī)療機構開展績效考核，考核結果與醫(yī)保協(xié)議簽訂、質量保證金預留及費用結算等掛鉤。
（九）醫(yī)保經(jīng)辦機構要運用大數(shù)據(jù)技術手段，通過智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構處方信息、費用結算明細，藥品、醫(yī)療服務項目和門診病歷等信息進行實時監(jiān)控，運用音頻、視頻等形式查驗“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務接診醫(yī)生真實性，對不符合規(guī)定的診察費和藥品費予以拒付，并按協(xié)議約定進行處理。
（十）省級醫(yī)保經(jīng)辦機構建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構醫(yī)保處方信息和藥品零售價格監(jiān)測體系。對同一醫(yī)師短時間在同一或省內(nèi)不同互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具大量處方，明顯超出人工服務能力的，由屬地經(jīng)辦機構進行核查。經(jīng)核實如屬于非接診醫(yī)師本人開具或使用人工智能自動生成處方等違規(guī)行為，按醫(yī)保服務協(xié)議進行處理。情節(jié)嚴重的，提請醫(yī)保行政部門處罰，并移送衛(wèi)生健康行政部門處理。對銷量大、金額高的藥品，定期核算全省零售終端平均價、中位價等，各市經(jīng)辦機構對本市定點零售藥店銷售價格高出平均價、中位價幅度較大的，要進行約談提示，并作為年度考核的重要內(nèi)容。對年度銷售價格高出全省平均價、中位價幅度過大的定點零售藥店，協(xié)議期結束后可不再納入定點范圍。
（十一）本通知自2023年12月1日起執(zhí)行，有效期2年。此前已經(jīng)開展互聯(lián)網(wǎng)診療和購藥醫(yī)保報銷結算的醫(yī)藥機構，應按本通知要求在12月1日前完成改造并按新流程進行申報審核，屆時未完成的停止醫(yī)保報銷結算。目前承擔“雙通道”門診特藥診療和藥品配售服務的定點醫(yī)療機構、藥店，應當參照本通知要求進行信息系統(tǒng)改造，12月1日起“雙通道”藥品處方信息將全部轉移到醫(yī)保電子處方流轉平臺，原有模塊不再使用。
附件:
“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務醫(yī)師名單.docx
《互聯(lián)網(wǎng)藥品配售醫(yī)保移動支付結算服務申請表》.docx
《互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保支付結算服務申請表》.docx
山西省醫(yī)療保障局
2023年10月13日
