各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、稅務局：
為深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央國務院、省委省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革有關決策部署，持續(xù)推進健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增強基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，按照省醫(yī)保局、財政廳、稅務局《關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（晉醫(yī)保發(fā)﹝2023﹞13號），現(xiàn)就做好我市2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作通知如下：
一、合理確定籌資標準
（一）提高財政補助標準。2023年，全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┤司斦a助標準增加30元，達到640元。按中央和我省財政補助政策，一般縣中央財政負擔60％，省和市縣兩級財政各負擔20％；享受西部政策的縣中央財政負擔80％，省和市縣兩級財政各負擔10％，市縣兩級分擔比例為1：1。各級財政補助標準為：一般縣中央補助384元、省補助128元、市縣兩級補助各64元（市屬大學生市級補助128元）；享受西部政策的縣中央補助512元、省補助64元、市縣兩級補助各32元。市、縣（區(qū)）財政部門要按本通知要求足額安排財政補助資金，原則上應于9月15日前撥付到位。
（二）同步增加個人繳費標準。2023年預收2024年度的個人繳費標準同步提高30元，達到每人每年380元。
（三）困難群眾個人繳費補助標準。特困供養(yǎng)人員給予個人繳費部分全額資助。返貧致貧人口按個人繳費標準90％的比例給予定額資助（資助金額342元），個人繳費38元；低保對象、喪失勞動能力殘疾人（重度殘疾人）按個人繳費標準80％的比例給予定額資助（資助金額304元），個人繳費76元；易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口，不含已納入低保、特困供養(yǎng)范圍人員，下同）給予個人繳費部分280元的定額資助，個人繳費100元；在鄉(xiāng)不享受公費醫(yī)療待遇的重點優(yōu)撫對象由退役軍人事務部門按優(yōu)撫對象醫(yī)療補助政策執(zhí)行。
二、鞏固提升待遇水平
全面貫徹實施醫(yī)療保障待遇清單制度，基本實現(xiàn)決策權限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標準合理均衡。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能，科學合理確定基本醫(yī)保保障水平。穩(wěn)定居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩(wěn)定在70％左右。加強居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障，2023年9月1日起，參保居民在孕期因妊娠合并癥、習慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠晚期出血、宮外孕發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，進一步減輕參保居民生育醫(yī)療費用負擔。
完善門診保障措施。繼續(xù)做好高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障，2023年9月1日起，“兩病”參?；颊呤褂梦沂∷幤纺夸浄秶鷥鹊慕笛獕?、降血糖藥品，均可按規(guī)定納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。2024年起，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至300元。增強大病保險、醫(yī)療救助門診保障功能，將參保人員門診慢特病政策范圍內個人自付費用納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用計算口徑，統(tǒng)籌門診和住院救助資金使用，共用年度救助限額。
完善大學生保障措施。在我市大（中）專院校就讀的學生在學籍地參保并繳納醫(yī)保費用，寒暑假及國家法定節(jié)假日（或雙休日）期間，在原戶籍地醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院治療的、辦理休學在原戶籍地或實習期間在實習地醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院治療的，按照市醫(yī)保局、財政局《關于轉發(fā)〈省醫(yī)保局辦公室省財政廳辦公室關于轉發(fā)（國家醫(yī)保局財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知）的通知〉的通知》（同醫(yī)保發(fā)〔2022〕40號）異地長期居住人員住院待遇標準報銷。在此期間，因病情需要，確需轉往其他省外就醫(yī)的，按大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉外就醫(yī)管理相關規(guī)定執(zhí)行。
三、扎實推進參保擴面
實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。切實做好學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，深度挖掘擴面潛力，動員更多符合條件的人員參保。全面落實持居住證參保政策，對于持居住證參加當?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政要按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。創(chuàng)新參保繳費方式，積極推進線上“一網(wǎng)通辦”、線下“一廳聯(lián)辦”“一站式”服務，提供多渠道便民參保繳費服務措施。符合規(guī)定的職工醫(yī)保中斷繳費人員，當年退出現(xiàn)役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶，以及刑滿釋放等退出其他制度保障的人員，在退出其他制度保障3個月內，在居民醫(yī)保集中參保繳費期結束后可按規(guī)定補辦居民醫(yī)保參保手續(xù)，自參保繳費次日起享受待遇。繼續(xù)實行新生兒落地參保政策。各級醫(yī)保部門要與同級稅務、教育、民政、公安、鄉(xiāng)村振興等部門加強協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機制。壓實各級、各相關部門責任，健全激勵約束機制，各縣（區(qū)）年度參保擴面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進連續(xù)參保繳費的激勵約束措施。
四、鞏固脫貧攻堅成果
鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線。繼續(xù)做好醫(yī)療救助對困難群眾參加居民醫(yī)保個人繳費分類資助工作，全額資助特困人員，定額資助低保對象、鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測對象，確保農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保全覆蓋。統(tǒng)籌提高醫(yī)療救助資金使用效率，用足用好資助參保、直接救助政策，確保應資盡資、應救盡救。健全防范化解因病返貧致貧長效機制，完善參保動態(tài)監(jiān)測、高額費用負擔患者預警、部門間信息共享、風險協(xié)同處置等工作機制，確保風險早發(fā)現(xiàn)、早預防、早幫扶。完善依申請救助機制，對經(jīng)相關部門認定核準身份的困難群眾按規(guī)定實施分類救助，及時落實醫(yī)療救助政策。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。做好與臨時救助、慈善救助等的銜接，確保農(nóng)村低收入人口等困難群體省內住院合規(guī)綜合報銷比例平均達到80％，合力防范因病返貧致貧風險。
五、完善醫(yī)保支付管理
扎實落實《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》，嚴格執(zhí)行《山西省醫(yī)療保障局辦公室關于優(yōu)化國家醫(yī)保協(xié)議期內談判藥品和競價藥品管理的通知》（晉醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕3號），按要求做好“雙通道”管理藥品醫(yī)保服務。2023年12月底前，按照省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺電子處方中心，建立健全統(tǒng)一、高效運轉、標準規(guī)范的處方流轉機制，推動“雙通道”處方流轉電子化，提升“雙通道”藥品供應保障水平。繼續(xù)做好醫(yī)療機構制劑動態(tài)調整工作，及時將符合條件的醫(yī)療機構制劑提請省局納入醫(yī)保支付范圍。全面推進醫(yī)保支付方式改革，2023年12月底前，統(tǒng)籌地區(qū)二級乙等及以上醫(yī)療機構要全部啟動支付方式改革，住院病種和醫(yī)?；鹬С龈采w比例分別達到90％和70％。繼續(xù)做好醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展和“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務相關工作。
六、抓好醫(yī)藥集中采購和價格管理工作
持續(xù)擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，全面落實好國家組織新批次藥品和高值醫(yī)用耗材集采，積極參加省級組織跨省聯(lián)盟藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，按省局工作進度安排開展我市醫(yī)療機構藥品耗材集采協(xié)議期滿接續(xù)工作。指導醫(yī)療機構優(yōu)化精準報量，督促醫(yī)療機構按時序進度完成“醫(yī)療機構、配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)”集采協(xié)議約定采購量，推進實施集采進度監(jiān)測，開展集采藥品耗材采購使用情況通報。促進醫(yī)療機構優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品，提升藥品耗材“網(wǎng)采率”。規(guī)范我市采購平臺藥品掛網(wǎng)、撤網(wǎng)工作，推進醫(yī)保基金直接結算，加強與山西省掛網(wǎng)藥品價格聯(lián)動調整。按照省局工作要求完成我市年度醫(yī)療服務價格評估，做好我市醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調整。
七、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理
貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，進一步強化醫(yī)保基金監(jiān)管。深入開展基金監(jiān)管規(guī)范年行動，做好打擊欺詐騙保專項整治、飛行檢查、日?；恕⒒鸨O(jiān)管綜合評價等常態(tài)化監(jiān)管工作。加強信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，強化舉報投訴管理、行政監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)應用。規(guī)范行政執(zhí)法規(guī)程，統(tǒng)一行政處罰自由裁量標準，持續(xù)推進基金監(jiān)管規(guī)范化、標準化、信息化建設。扎實推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系改革和能力提升工程，進一步提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。
依托國家醫(yī)保信息平臺，推進智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管子系統(tǒng)建設，加強對醫(yī)保基金使用行為的實時監(jiān)控和對全量醫(yī)?；鸾Y算單據(jù)的全面審核。明確醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦審核檢查責任，強化對納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務行為、醫(yī)療費用的監(jiān)督。明確并壓實醫(yī)?；饘俚乇O(jiān)管責任，推動監(jiān)管力量下沉和監(jiān)管端口前移，實現(xiàn)對重點領域、重點目標、重點人群的常態(tài)化監(jiān)管，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩⒎€(wěn)健運行。
加強醫(yī)保基金管理，強化醫(yī)?；痤A算嚴肅性和硬約束。堅持資金投入和績效管理并重，全面實施醫(yī)?；痤A算績效管理，扎實開展醫(yī)?；痤A算績效目標管理、績效運行監(jiān)控、績效評價和結果運用等工作，做好醫(yī)保轉移支付資金績效評價管理工作，提高醫(yī)?；鹳Y源配置效率和使用效益。做好醫(yī)保基金風險預警
分析，提高基金管理水平，強化基金風險防控。
八、健全醫(yī)保公共管理服務
實施全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理模式，推動醫(yī)保服務向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）下沉，推廣“15分鐘醫(yī)保服務圈”。全面落實醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標準化規(guī)范化建設。落實基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化參保繳費服務流程，做好參保繳費動員，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調動群眾參保繳費積極性。進一步加強居民醫(yī)保繳費數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)保信息平臺工作，持續(xù)開展重復參保數(shù)據(jù)治理。實施一批醫(yī)保服務便民舉措。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關系轉移接續(xù)“跨省通辦”，積極參與推進“出生一件事”聯(lián)辦。推進住院“省內一體化”直接結算，擴大門診慢特病直接結算范圍，穩(wěn)步提高醫(yī)藥費用跨省和省內異地直接結算率。強化兩定機構協(xié)議管理，落實費用監(jiān)測和審核結算。開展醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動，提升經(jīng)辦隊伍能力，提高經(jīng)辦服務水平。
九、深化醫(yī)保信息平臺和數(shù)據(jù)應用
依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）、處方流轉、移動支付等便民服務應用，加快構建醫(yī)保信息化惠民便民服務新生態(tài)。積極推進醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎制度體系建設，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)應用模式，進一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，強化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務、改革能力。
十、切實抓好組織實施
要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實提高政治站位，強化組織保障，壓實工作責任，確保各項政策措施落地見效，持續(xù)推進保障和改善民生。各級醫(yī)療保障部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調，強化部門協(xié)同，抓實抓好居民醫(yī)保待遇落實和管理服務，財政部門要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位，稅務部門要做好居民醫(yī)保個人繳費征收工作、方便群眾繳費，部門間要加強工作聯(lián)動和信息溝通。要進一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會預期，做好輿情風險應對，遇有重大情況要及時報告。
大同市醫(yī)療保障局 大同市財政局
國家稅務總局大同市稅務局
2023年8月28日
（此件主動公開）
